viernes, junio 17

PAtología Sacroiliaca.

Patología Sacroiliaca

Autores: David Martínez Vellosillo y Xavier Bertó Martí
Coordinador: Lorenzo Hernandez Ferrando
Hospital General Universitario de Valencia

1. Introducción

La articulación sacroilíaca se localiza entre el sacro y los huesos coxales. Se trata de dos diartrodias con movimiento sinérgico que se encargan de transmitir el peso corporal hacia los miembros inferiores. Sus superficies son rugosas y mantienen su estabilidad mediante los ligamentos y la integridad del anillo pélvico. Los principales ligamentos son el interóseo, el ligamento sacroilíaco anterior, el posterior, el sacrociático y el sacrotuberoso que junto al esqueleto se comportan como un puente colgante.

La articulación sacroilíaca permite dos movimientos: nutación y contranutación. En el movimiento de nutación se produce un balanceo del sacro de forma que el promontorio se desplaza a una posición anterior e inferior y el cóccix hacia atrás y arriba. Esto hace que aumente el diámetro A-P de la pelvis menor. Por aproximación de las crestas ilíacas se separan las tuberosidades isquiáticas por lo que aumenta el diámetro transverso de la pelvis menor. El movimiento de contranutación sería el inverso con efectos contrarios a los anteriores.

Debido a los cambios hormonales, sobre todo por la hormona relaxina, que padecen las mujeres puede afectarse la integridad de los ligamentos aumentando la movilidad de la articulación. Durante el embarazo y en el momento del parto es cuando adquieren la mayor laxitud para poder aumentar al máximo los diámetros pélvicos /1 . La patología sacroilíaca se manifiesta generalmente como dolor en la región baja de la espalda. De hecho es responsable del 10 al 27% de los casos de dolor lumbar.

2. Etiología

La principal causa de dolor es la disfunción sacroilíaca. Otras causas a tener en cuenta son:

• Lesiones traumáticas.

• Infección y patología tumoral de la articulación.

• Espondiloartropatías secundarias (espondilitis anquilopoyética, psoriasis, Reiter, gota, sarcoidosis, enfermedades intestinales inflamatorias), metabólicas y degenerativas (artrosis).

• Oblicuidad pélvica, agenesia de pubis, extrofia vesical…

3. Semiología y exploración física

La alteraciones de la articulación sacroilíaca se manifiestan generalmente con dolor sordo mecánico o inflamatorio (en función de la etiología), situado en la región glútea, parte posterior de muslo o columna. Aumenta al subir escaleras o cambiar de tumbado a sentado y también puede aparecer durante el curso de las relaciones sexuales. Son frecuentes los cambios de postura para evitar las molestias y puede existir dificultad para hacer giros en posición de decúbito. Es frecuente la aparición de claudicación o cojera unilateral /1 .

Debe valorarse la asociación a síntomas generales o afectación de otras articulaciones por su frecuente asociación a patología sistémica reumática. Frecuentemente la exploración suele ser bastante inespecífica

Maniobras exploratorias sacroilíacas:

• Test de compresión lateral y anteroposterior.

• Test de Patrick (FABER). Flexión, abducción y rotación externa de la cadera produce limitación o dolor en el lado dañado (figura1).

• Test de Gaenslen. Se bloquea la articulación lumbosacra mediante la flexión de la cadera asintomática y se hiperextiende la cadera a explorar.

• Test de Gillet. En suspensión sobre la pierna afecta y flexión a 90º de la cadera contralateral se produce disminución del movimiento y dolor.

Descartar afectación en los miembros inferiores como dismetrías o a nivel raquídeo, escoliosis.

4. Pruebas complementarias

La primera prueba complementaria a realizar será la radiografía simple. La interpretación de las imágenes radiológicas de la articulación sacroilíaca es compleja. Las proyecciones específicas se realizan con una inclinación de 25-30º en el plano anteroposterior.

Las lesiones que aparecen más frecuentemente son: erosión, esclerosis, osteofitos y disminución del espacio articular sacroilíaco.

La resonancia nuclear magnética (RNM) permite ver el edema y distintos grados de inflamación de las partes blandas circundantes a la articulación. Permite excluir otras lesiones en la zona (abscesos, tumores…). La tomografía axial computerizada (TAC) permite observar de manera más precisa la presencia de osteofitos y esclerosis subcondral, así como, estrechamiento del espacio articular, quistes subcondrales, anquilosis y erosiones.

Otras pruebas diagnósticas de utilidad son: gammagrafía con tecnecio o gadolinio, hemograma, velocidad de sedimentación glomerular, proteína C reactiva, anticuerpos antinucleares, antígeno leucocitario humano HLA-B27, factor reumatoide.

5. Síndrome de disfunción sacrolíaca

Es una alteración en la mecánica de la articulación por hiper o hipomovilidad sin antecedente de traumatismo severo. La primera se puede deber a hiperlaxitud ligamentosa o debilidad muscular que causan inestabilidad articular, por ejemplo durante el embarazo, el parto y en el puerperio posterior. La segunda puede darse por posiciones y movimientos repetidos que provocan un bloqueo de los movimientos sacroilíacos.

En los estudios radiológicos y de resonancia no se aprecian lesiones óseas.

La infiltración articular con anestésicos o antiinflamatorios produce alivio de los síntomas 1 .

6. Patología traumática sacroilíaca

Las lesiones traumáticas del anillo pélvico son consideradas un reto terapéutico tanto en urgencias como en el momento de realizar la cirugía programada. En este tipo de lesión a diferencia de otros traumatismos está en juego la vida del paciente y es necesario un tratamiento multidisciplinar/1.

Las lesiones posteriores de la cintura pelviana alteran la función de soporte de peso de la pelvis, provocan deformidad e inestabilidad. Letournel identificó los siguientes cuatro patrones de lesión: fracturas transacras, fracturas ilíacas, luxaciones puras sacroilíacas y fracturas luxaciones sacroilíacas o “crescent fractures o fractura en media luna”.

Si usamos el sistema de clasificación de Tile, hablaríamos de lesiones C1.2 donde existe tanto una inestabilidad rotatoria como vertical si usamos la clasificación de Young y Burgess basada en el mecanismo de lesión, hablamos de lesiones por compresión lateral y si hablamos de la clasificación de Letournel, en función del lugar de la lesión las fracturas tipo A son lesiones puras de la articulación sacroilíaca. Las fracturas tipo B son lesiones transacras y las tipo C son fracturas-luxaciones sacroilíacas.

Para el diagnóstico de estas lesiones es necesario la realización de un estudio radiográfico completo en urgencias incluyendo la proyección anteroposterior de pelvis, la proyección inlet u oblicua cefálica 45º (valoran translación AP y rotación pélvica) y la proyección outlet u oblicua caudal 45º (valoran articulación sacroilíaca y desplazamiento vertical). Se debe realizar una reconstrucción ósea mediante un TAC (figura 2).

La inestabilidad o deformidad son indicaciones de reducción y fijación quirúrgica. La principal dificultad sigue siendo restablecer la anatomía de la pelvis. Aún se discute si la mejor manera de tratar las lesiones posteriores de la cintura pelviana es la reducción cerrada más fijación o la reducción a cielo abierto mas fijación.

La clave para el tipo de tratamiento de estas fracturas es la reducción previa que se logre. En aquellas que no se consiga una buena reducción previa se requerirá una reducción cielo abierto (mediante una vía ilioinguinal o una vía de kocher Langenbeck) y fijación interna (mediante osteosíntesis con placa y tornillos).

Si se ha conseguido una correcta reducción de la pelvis la estabilización quirúrgica con un tornillo percutáneo (6,5-7,5 mm de diámetro con arandela) es una buena opción. Los defensores de la reducción cerrada y la fijación percutánea sostienen que evitar los abordajes quirúrgicos a cielo abierto previenen la alta incidencia de complicaciones de las partes blandas.

Los detractores de la vía percutánea alegan que la reducción vía abierta siempre será más anatómica que la vía cerrada (el principal determinante de una reducción cerrada exitosa es la capacidad del cirujano para realizar una reducción cerrada precisa). Por otro lado el cirujano debe comprender completamente la anatomía posterior de la pelvis y la técnica quirúrgica debe ser precisa para no lesionar estructuras neurológicas (L5- S1) a la hora de colocar el tornillo percutáneo.

Las lesiones inestables de la cintura pelviana se asocian con una deformidad significativa, y la mejor manera de tratarlas es la reducción y fijación. Su tratamiento es complicado técnicamente y lo más importante es lograr una reducción adecuada. Persiste la controversia acerca de si la reducción a cielo abierto o la reducción cerrada es la que cumple mejor este objetivo.

7. Alteraciones congénitas

Agenesia sacra: desarrollo anormal del sacro que se presenta con una frecuencia de 0,005% al 0,01%. Se puede presentar como la afectación unilateral (tipo1), afectación bilateral del sacro (tipo 2), falta total de sacro articulando los ilíacos con los segmentos lumbares inferiores (tipo 3) y situación en la que falta el sacro y los ilíacos están fusionados (tipo 4). Suele asociarse a mielomeningocele.

Asimetría pélvica: tiene origen funcional o estructural. El origen funcional se debería a una hiperlaxitud ligamentosa junto con posiciones o maniobras mantenidas que alterarían la cinemática de la articulación. La afectación estructural se debería a alteraciones en la anatomía de la articulación, en el cinturón pelviano o en los miembros inferiores (anisomelia) que producirían una incongruencia articular.

Anisomelia: produce dolor en la extremidad más larga debido a la mayor trasmisión de cargas que soporta. Además se produce una rotación anterior del hueso innominado del miembro más corto mientras que el contralateral sufre una rotación posterior, de esta manera se produce una oblicuidad pélvica compensatoria. Sin embargo, no existe una dismetría concreta a partir de la cual se produzcan síntomas en la articulación.

8. Infecciones articulación sacroilíaca

La infección de la articulación sacroilíaca es extremadamente rara. La clínica suele ser en estadios iniciales inespecífica (dolor lumbar, clínica irradiación radicular, dificultad a la deambulación), lo que retrasa el diagnóstico hasta etapas más tardías de la infección, momento en que suelen aparecer complicaciones (abscesos a órganos vecinos, artritis séptica...).

Hay que pensar en esta patología ante cuadros clínicos que cursan con lumbalgias atípicas, acompañadas de cuadro sistémico como síndrome febril, pérdida de peso, leucocitosis o reactantes de fase aguda elevadas (PCR, VSG) /1 .

Actualmente se consideran 2 tipos de infección. Aquellos que dan un cuadro agudo, con clínica más florida; infecciones piógenas generalmente por diseminación hematógena (Staphilococcus aureus la más prevalente, Streptoccocos, Escherichia colli, Salmonella…) y aquellas infecciones que tienen un cuadro clínico más larvado, crónico ( Mycobacterium tuberculosis, Brucellosis...) /1 .

La anamnesis es fundamental. Se realizará especial hincapié en factores predisponentes; estados de inmunosupresión, oncológicos, ADVP (Staph. Aureus, viajes recientes a zonas endémicas (TBC), contacto con animales (veterinarios, trabajadores en mataderos de vacuno), ingesta de productos lácteos contaminados no pasteurizados (Brucellosis) /1 .

La radiografía convencional puede mostrar, disminución del espacio articular, esclerosis de los márgenes y osteopenia periarticular. La TAC muestra en estadios avanzados destrucción articular total. La gammagrafía con tecnecio 99 muestra aumento de captación en la articulación afecta. Y la RMN puede mostrar la distensión capsular, edema óseo y la aparición de abcesos (figura 3).

Dos técnicas se realizan para el diagnóstico definitivo, la aspiración sacroilíaca, sólo indicada en estadios iniciales, con un 20% de falsos negativos aun con infección aguda. Y la biopsia abierta. Presenta mayor riesgo de diseminación de la enfermedad pero permite desbridamiento y exéresis del material purulento y abcesos y posee una especificidad del 95%.

El tratamiento se adecuará al germen causante de la infección. La cirugía es necesaria si no se consiguen erradicar los abscesos (30% de los casos).

9. Espondiloartropatías secundarias

Conjunto de afecciones crónicas de carácter reumático. Incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis reactiva, la artritis asociada a psoriasis o a enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis crónica juvenil y la espondiloartritis indiferenciada.

9.1. Espondilitis anquilopoyética

La más frecuente. Afecta a varones 2-3 veces más que a mujeres. Los síntomas iniciales suelen estar presentes en infancia y adolescencia y es raro que aparezca en mayores de 45 años.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico con síntomas de dolor reumático asociado o no a uveítis anterior, historia familiar de espondilitis o espondiloartropatías relacionadas. En el 30% de los casos se afecta la articulación sacroilíaca.

9.2. Artritis enteropática

Se refiere a la aparición de artritis en pacientes afectos de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. La afectación sacroilíaca está en relación con la duración de la enfermedad, afectando al 30% de pacientes. Puede haber clínica de sacroileitis aislada o con patrón radiológico de espondilitis anquilopoyética. La afectación articular axial es independiente de la afectación intestinal.

10. Patología tumoral sacroilíaca

La pelvis ósea y la articulación sacroilíaca son uno de los lugares del organismo donde más frecuentemente se asientan lesiones tumorales. Sin embargo estas lesiones frecuentemente provienen de tumores de origen visceral (metástasis) o sanguíneo (leucemias, linfomas, mielomas). También es relativamente frecuente la infiltración de la pared ósea de la articulación sacroilíaca por tumores viscerales de la cavidad pélvica (carcinoma de recto, vejiga, cuello uterino). Los tumores primarios presentan una incidencia muy inferior a la de los tumores secundarios (3% tumores raquis) .

El tumor maligno primario más frecuente es el condroma, seguido por el condrosarcoma, osteosarcoma, ependimoma mixopapilar y sarcoma de Ewing. Entre los tumores benignos se puede observar el tumor de células gigantes, osteocondroma osteoblastoma, osteoma osteoide, quiste óseo aneurismático y los tumores de estirpe neural (Schwannomas). Los teratomas aparecen en la edad pediátrica /1 .

La característica común de la mayoría de tumores sacroilíacos es la dificultad en conseguir un diagnóstico precoz pese a ser localmente agresivos.

Esto radica en:

• Capacidad de estos tumores de alojarse y expandirse en el canal sacro sin producir sintomatología.

• Clínica totalmente inespecífica que presentan en etapas precoces, frecuentemente dolor lumbar o irradiación radicular. Por esta razón en un número elevado de ocasiones las lesiones se diagnostican en un estadio avanzado de la enfermedad siendo ya irresecables.

Bibliografía

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