APORTACIONES DE LA FISIOTERAPIA A LA ATENCIÓN TEMPRANA

DESARROLLO MOTRIZ.
APORTACIONES DE LA FISIOTERAPIA A LA ATENCIÓN TEMPRANA

Francisco J. Fernández Rego
Fisioterapeuta. Centro municipal de Atención Temprana de Lorca (Murcia).
Presidente de la Asociación de Atención Temprana de la región de Murcia (ATEMP)

Fuente: Revista MinusVal, Marzo 2003



El desarrollo humano desde el momento de la fecundación hasta la organización de un individuo maduro, es la consecuencia de un conjunto de procesos genéticamente regulados que ocurren en un estricto orden cronológico y espacial; es decir,que la actividad de los diferentes genes varía tanto en el tiempo como en el lugar. El conjunto de acontecimientos para llegar al organismo maduro con todas sus funciones y potencialidades se denomina ontogenia.

El estudio del desarrollo motor u ontogénesis motora del niño desde el nacimiento hasta los seis años, es el que nos ocupa a los fisioterapeutas que trabajamos en el difícil y fascinante mundo de la atención temprana.

Si estudiamos con detenimiento el desarrollo de las funciones motoras del ser humano, nos damos cuenta que todas ellas maduran o tienen su base de desarrollo posterior, en la ontogénesis postural y motora del primer año de vida del niño. Por esta razón es de vital importancia el conocimiento de los sucesos motores que tienen lugar en los primeros cuatro trimestres de vida,no solo como base de la motricidad posterior sino también como elemento a tener en cuenta a la hora de determinar la necesidad de intervención terapéutica.

LOCOMOCIÓN HUMANA

El movimiento es la vía final común que posee el ser humano para expresar su identidad personal, sus deseos y motivaciones, para responder a los innumerables estímulos del entorno y para actuar sobre él. Del estudio de esta función motora en la primera etapa de la vida, se encarga la Cinesiología del Desarrollo, que describe la evolución, genéticamente adquirida del movimiento humano, hasta la consecución de la marcha bípeda, la prensión radial y el habla. Esta integración sensorio-motora que permite el desarrollo de un patrón locomotor global se realiza en distintos niveles del SNC:

Médula: Patrones Motores.
Tronco Encefálico: Regulación de Postura y Equilibrio.
Corteza Motora: Elaboración de Programas Motores.
La Locomoción humana es una adquisición motriz temprana se desarrolladurante el primer año de vida, y en élconoceremos distintas formas de locomoción,como consecuencia de la evoluciónmadurativa del niño. Es un proceso fluido, organizado, propio e implícito (no aprendido) queva unido a la información sensorial, a lacuriosidad, a la necesidad del niño deinvestigar su entorno, es decir, unido a su desarrollo mental. La locomoción humana al igual quecualquier tipo de locomoción se basa entres principios fundamentales:

Control automático y equilibrado de la postura corporal (actividad postural).
Desplazamiento del centro de gravedad del tronco y enderezamiento contra la gravedad.
Actividad muscular fásica: Movimientos musculares entre los segmentos de las extremidades y el órgano axial (Cabeza y columna vertebral).
Cada tipo de locomoción del primer año de vida tiene sus propios patrones posturales y motores que comienzan desde ambos decúbitos: ventral y dorsal; y que se suceden de forma progresiva, ordenada y espontánea y que son los mismos para toda la especie humana.

Conociendo cuales son los patrones motores y posturales conoceremos también las funciones musculares incluidas en cada patrón, que serán siempre las
mismas.

La respuesta obtenida debe involucrar a todo el cuerpo constituyendo así una respuesta global, ya que el movimiento de un segmento corporal, se relaciona preprogramadamente con otro segmento corporal.

Analizaremos cuales son esos patrones posturales y motores que aparecen en el primer año de vida del niño/a,y que están al servicio de la locomoción, así como también la necesidad de intervención desde el punto de vista fisioterápico, cuando estos patrones motores se bloquean por causa de una lesión acaecida en un cerebro inmaduro.

ONTOGÉNESIS POSTURAL DESDE EL DECÚBITO VENTRAL

RECIÉN NACIDO
El recien nacido se mueve en patrón global. Su postura es asimétrica, la cabeza gira en reclinación rolando sobre la boca. El centro de gravedad del cuerpo esta desplazado cranealmente. El sentido de la contracción muscular es centrípeta, no hay apoyos. No hay enderezamiento. Comienza la orientación sensorial.



TRES MESES
El niño se apoya simétricamente en ambos codos. El centro de gravedad se desplaza caudalmente hacia el pubis, y el niño es capaz de mantener 1/3 de su cuerpo fuera de la base de sustentación gracias a la contracción sinérgica de la musculatura ventral y dorsal del cuello. La contracción muscular deja de ser centrípeta y se dirige hacia los puntos de apoyo. Aparece la rotación cefálica y el niño es capaz de realizar movimientos en los tres planos del espacio.



CUATRO MESES Y MEDIO
Después de alcanzar el apoyo simétrico en los codos el niño es capaz de dirigir con la cabeza la mirada hacia un lado y al mismo tiempo desplazar el peso del cuerpo hacia uno u otro codo dependiendo desde donde se le este estimulando o motivando. El niño ha puesto en marcha un patron postural normal que ya está genéticamente maduro en su Sistema Nervioso Central con una base postural triangular, que le va a permitir liberar y elevar el brazo prensor unos 30º de flexión. Este desplazamiento del centro de gravedad hacia un codo incluye la rotación de la columna dorsal hacia el brazo extendido.



SEIS MESES
Aparece el apoyo simétrico sobre las manos, el niño extiende los brazos con ligera flexión de codo (10º) y apoya la mano abierta y desarrollada, la mano se apoya centrada, ya ha desaparecido la desviación cubital de muñeca y por supuesto el reflejo de prensión palmar. El centro de gravedad ha descendido más caudalmente y por primera vez apoya la parte inferior del cuerpo parte media-distal interna del muslo. Aparecen los movimientos laterales de masticación.



“Los patrones no solo aparecen por curiosidad sino por un verdadero deseo de agarrar el objeto. El niño apoya las palmas de la mano pero todavía no puede desplazar el peso del cuerpo para agarrar el objeto”.

NUEVE MESES
En el tercer trimestre el niño alcanza la postura a cuatro patas desde la que surge el gateo como primera forma de locomoción humana propositiva hacia delante y como todas las formas de locomoción humanas con un patrón cruzado. Comienza la verticalización. Aparece una locomoción hacia arriba que se realiza de forma cruzada. Comienza con la elevación del brazo por encima de 120º. Aún las piernas no pueden mantener el peso de su cuerpo. Es en el cuarto trimestre cuando se dará cuenta de que puede ir manteniéndose de pie sin apoyo de los brazos.



ONCE MESES
Comienza la marcha lateral involuntareamente: Es un patrón cruzado. Por primera vez apoya la parte lateral externa del pie. El reflejo de garra plantar ha desaparecido. Sinergia muscular, dorsal y ventral perfecta. Desplazamiento en el plano frontal: Perfecta sinergia entre rotadores externos y adductores y los rotadores internos y los abductores en la articulación de la cadera. Agarrado y de pie logra por primera vez las rotaciones.



DOCE - TRECE MESES
A los doce meses comienza la bipedestación libre, con base de sustentación aumentada. Primeros pasos independientes. Correteo sin detención. Mantiene
el equilibrio en los pasos hacia delante. A las pocas semanas puede deternerse en cualquier proceso de marcha. Selecciona a nivel mental, emotivo y motor. “Ha logrado la locomoción bípeda”.



ONTOGÉNESIS POSTURAL DESDE EL DECUBITO DORSAL

RECIÉN NACIDO
En decúbito supino el recién nacido mantiene una postura asimétrica. Cualquier estímulo del mundo interno o externo provoca un movimiento irradiado brusco, llamado holocinesia por Marion Hines. Su patrón más conocido en este período es el denominado reflejo de Moro. Este reflejo de Moro no obstante tiene una posición aferente preferente que sin duda es la vestibular, como bién ha demostrado el Prof. Prechtl.



SEIS SEMANAS
A las seis semanas el 70% de los niños comienzan a fijar la mirada, esto significa que son capaces de concentrarse durante algún tiempo (eventualmente algún minuto) en un objeto (por ejemplo la cara de la madre). En esta primera mitad del 1º trimestre los medios motrices no están tan diferenciados para permitir al niño desviar unicamente la cabeza en dirección al objeto. Así pués el componente motor de la fijación óptica se manifiesta con un movimiento global que lleva al niño a la postura del esgrimidor, un peldaño más en el desarrollo desde el decúbito dorsal.



A partir de la octava semana el niño ya puede permanecer en decúbito dorsal un corto espacio de tiempo, lo que le permite comenzar a jugar con sus manos colocándolas en el centro de su cuerpo y bajo el control visual.

TRES MESES
A partir de los tres meses se constituye el decúbito dorsal estable, condición fundamental para el desarrollo de la función prensora. Cuando el niño flexiona los MMII es capaz de mantener las 2/5 partes del cuerpo fuera de la base de sustentación. El centro de gravedad se desplaza en sentido craneal.

Aparece la función de prensión: El niño puede coger el objeto lateralmente. Manifestación del despertar de la función prensora:

Extensión del tronco y cuello.
Flexión del abdomen con flexión dorsal de pelvis.
Flexión de rodillas con flexión dorsal de tobillo y el pie en línea media.
Flexión de hombros con ligera A DD ventral.
Manos abiertas.
Como vemos la función prensora se desarrolla en patrón global.



CUATRO MESES Y MEDIO
Comienza el “cruce de la línea media”, sigue el objeto pero no lo puede coger, ni en la línea media ni despues de ella. Desplaza el centro de gravedad lateralmente y cranealmente y se apoya del lado facial sobre el hombro. Comienza la rotación de la columna dorsal y la diferenciación muscular de los miembros superiores.



SEIS MESES
Progresivamente este desplazamiento sigue del hombro hacia el codo y al final del segundo trimestre aparece el volteo del decúbito dorsal al ventral.

Se trata de un apoyo transitorio y fugaz donde la cabeza se eleva lateralmente del plano de apoyo.

Este cambio postural se realiza como consecuencia de la avidez por poseer el objeto siendo la mirada la que conduce esta acción. Aparece la función rotadora de la musculatura abdominal. A los seis meses el S.N.C pone a disposición del niño una primera forma de locomoción hacia un lateral.

A partir de los seis meses es donde ambos decúbitos, ventral y dorsal se encuentran, ya sea sobre el apoyo en los codos o las manos, para lograr progresivamente conseguir la verticalización. El volteo como locomoción sigue un patrón cruzado.



OCHO - NUEVE MESES
A los 8 meses el niño adquiere la sedestación oblicua y es capaz de liberar una mano para prender el objeto. En el tercer trimestre esta posición (antes pasajera) se convierte en una postura, que surge desde el decúbito lateral. Aparece el enderezamiento del tronco en el plano frontal hacia el vertical, donde el centro de gravedad será mantenido y llevado hacia arriba en contra de la gravedad. Esta postura de sedestación oblicua está al servicio de la prensión en un espacio más amplio, el espacio de arriba. Las manos y las nalgas se constituyen como órganos de apoyo. Aparece la prensión en tenaza.

Al final de los 8 meses el niño adquiere la sedestación libre. Liberando los miembros superiores para llevar a cabo la función prensora. Al inicio del 9º mes aparece por primera vez la oposición del pulgar, separandose el índice y el pulgar del resto de los dedos y apareciendo la función de pinza fina: Pinza Inteligente. A partir de los nueve meses el niño ya puede elegir, según sus intereses, diferentes posturas: sedestación con piernas extendidas, posición de cuatro patas, gateo, comienzo de la verticalización, etc.

DIEZ - TRECE MESES
A los 10 meses el niño se puede verticalizar. Pero no puede desplazarse por eso utiliza el gateo. Este gateo es: Alternante, Reciproco, Cíclico y Global. La vertical alcanzada es considerada la mejor postura de orientación desde la que el niño puede tener un contacto más amplio con el medio que le rodea.

A partir de los 12-13 meses alcanza la ya descrita marcha bípeda, siempre con patrón cruzado.



El comienzo de la marcha coincide con la del habla (maduración motora fina de la musculatura y órganos ímplicados en el lenguaje oral, las praxias linguales, mandibulares y labiales se coordinan de forma muy precisa para emitir la palabra, hasta aproximadamente los 8 meses, las funciones de los órganos antes citados se coordinan de forma más burda ya que el objetivo inmediato es perfeccionar la alimentación).



SI LA ONTOGÉNESIS DESCRITA ANTERIORMENTE QUEDASE BLOQUEADA EN UN NIÑO/A POR CAUSA DE UNA LESIÓN CEREBRAL, ¿QUÉ PODRÍA APORTAR LA FISIOTERAPIA PARA LLEVAR A CABO UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA TEMPRANA?

Son muchas las técnicas fisioterápicas empleadas en el campo de la atención temprana, donde atendemos a niños de 0 a 6 años, con problemas motores de diversa índole, lo importante en la elección de la terapia a utilizar es el conocimiento exhaustivo de la misma por parte del fisioterapeuta y la adecuación de la misma al niño atendido y a su familia, puesto que sin la participación activa de la familia en la terapia los fisioterapeutas tenemos muy pocas posibilidades de ayudar a superar o mejorar los problemas motores del niño/a.

Algunas de estas herramientas de trabajo fisioterápico son entre otras: El tratamiento neuroevolutivo de Bobath, el tratamiento neurocinesiológico de Vojta, la Educación Terapéutica de Le Mêtayer,etc.

Los niños/as que nos llegan al C.D.I.A.T de Lorca, donde yo realizo mi trabajo como fisioterapeuta son, gracias a la mejora en los mecanismos de derivación y la mayor información con que cuenta la población, cada vez más pequeños, de dos y tres meses de edad. En estas edades donde la capacidad de colaboración del niño no es posible y aprovechando al máximo la plasticidad cerebral existente durante este primer año de vida, la técnica que empleo para trabajar con el niño y su familia es la terapia Vojta.



¿QUÉ NOS APORTA EL DR.VOJTA CON SU PRINCIPIO TERAPÉUTICO?

El Dr. Vojta descubre y encuentra el tipo de información sensorial y las posturas de partida definidas para que se pongan en marcha multitud de automatismos y los principios básicos de los patrones motores globales y diferenciados del desarrollo locomotor del primer año de vida.

Su principio terapéutico se llama “Terapia de la Locomoción Refleja”. Consta de dos complejos de coordinación globales:

A) REPTACION REFLEJA que activa la locomoción hacia delante.
B) VOLTEO REFLEJO que activa la locomoción lateral.

Con estos dos complejos de coordinación podemos activar, de forma refleja, los patrones motores y posturales del primer año de vida necesarios para la locomoción bípeda y la función prensora, activando también toda la región orofacial implicada en el proceso del habla.

Esto significa que podemos activar, despertar o alertar al S.N.C, que está en una situación de disturbio o alteración motriz para guiarlo hacia el desarrollo normal de una forma refleja.

La Locomoción Refleja son patrones artificiales que no aparecen espontáneamente en el desarrollo motor normal del niño sano. Es un complejo de locomoción provocado y activado desde la periferia.

¿COMO SE ACTIVAN?

A través de determinadas posiciones de partida definidas y de 9 puntos o zonas de estimulación propioceptiva. Combinando estas zonas es posible aumentar la activación del S.N.C por sumación espacial y temporal.



ADEMÁS DE LA TERAPIA ¿QUÉ APORTA LA FISIOTERAPIA A LA ATENCIÓN TEMPRANA?

En 1º Congreso Nacional de Atención Temprana, celebrado en Murcia los días 3, 4 y 5 de Octubre de 2002, el grupo de trabajo “Terapia Vojta”, del cual soy coordinador presentó un protocolo de valoración fisioterápico especialmente indicado para su utilización en los centros de atención temprana, y por considerarlo una herramienta de gran utilidad para los
fisioterapeutas que nos dedicamos a este campo no podía finalizar este artículo sin dedicar una breve referencia al mismo.

El protocolo que hemos elaborado es un protocolo integral de valoración neuromotora basado en:

Los reflejos primitivos y su dinámica.
Las reacciones posturales seleccionadas por Vojta.
La Ontogénesis postural y la motricidad espontánea.
El examen neuromotor complementario.
El entorno socio-familiar, educativo y sanitario.
La coordinación interdisciplinar e interinstitucional.
Los reflejos primitivos y su dinámica nos informan de la integridad de las víasnerviosas.

Las Reacciones posturales, son posturas y movimientos reflejos provocados ante un repentino y determinado cambio de posición, se modifican según los distintos niveles de desarrollo alcanzado. Las reacciones posturales nos proporcionan, de un modo rápido, información objetiva sobre el nivel de desarrollo del niño. El control de la postura es un proceso activo, representa una función muy compleja del SNC, la cual, está ya presente en el periodo neonatal. Las reacciones posturales tienen como movimientos o posturas reflejas un contenido cinesiológico definido y reproducible. En relación con las reacciones posturales normales, se pueden deducir otras funciones del SNC.

La Ontogénesis postural y Motricidad
espontánea, están constituidas por patrones motores innatos, heredados genéticamente, y sirve para:

Observar al niño cuánto se mueve (cuantitativamente) y cómo lo hace (cualitativamente).
Evaluar su nivel de desarrollo, en cuanto a movimiento espontáneo.
Fijar los objetivos del tratamiento referido al desarrollo neuroevolutivo.
El Examen Neuromotor Complementario nos facilita, lo más cerca posibledel nacimiento, el reconocimiento de losIactantes indemnes de toda disfunción anivel del SNC y responde a la necesidadde un pronóstico motor y posiblementecognitivo extremadamente precoz en losprimeros meses de vida.

Este examen está especialmente indicado en los RN de alto riesgo neurológico de origen perinatal y está diferenciado por todo un contexto de aproximación clínica del examen neuromotor clásico, puesto que su finalidad será a la vez llevar a los padres a descubrir por sí mismos la competencia de sus hijos y al mismo tiempo conducir a los niños a demostrar a sus padres la integridad de su SNC, es decir, el propio lactante, una vez liberado de la impotencia funcional de la nuca, será el encargado de demostrar la ausencia de handicap neuromotor.

El conocimicnto del entorno sociofamiliar nos va a permitir adecuar deforma más concreta e individualizada eltratamiento a seguir, utilizando los apoyosnecesarios para que se lleve a cabo,concienciando a la familia de la importanciade su implicación en el proceso dedesarrollo evolutivo del niño. La coordinación interdisciplinar esuno de los pilares básicos de la AtenciónTemprana y por tanto uno de los pilaresindispensables de nuestro protocolo devaloración para poder abarcar el desarrollointegral del niño, esto lo vamos aconseguir gracias a las aportaciones delresto de profesionales que intervienenen el tratamiento del niño, sobre todologopedas, pedagogos especialistas enaudición y lenguaje, psicólogos, estimuladoresy trabajadores sociales.

La coordinación interinstitucional es imprescindible para tener en cuenta larelación y coordinación con los diferentesaspectos del entorno del niño, comopuede ser el sanitario, el educativo y elsocial intentando llevar a cabo un programaconjunto de actuación que hagaefectiva la intervención con el niño.

Servicio Educativo: coordinación con escuelas infantiles, colegios ordinarios, colegios de educación especial, etc.
Servicio Sanitario (tanto desde el ámbito hospitalario, como de centros de atención primaria): coordinación con pediatras, neuropediatras, rehabilitadores, etc.
Servicios Sociales: coordinación con trabajadores sociales, servicios de atención al menor, etc.
BIBLIOGRAFÍA

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